Ortoped Jan Kudrna: Syndrom karpálního tunelu je dobře léčitelný, pokud pacient nepřijde pozdě

MUDr. Jan Kudrna je lékařem ortopedického oddělení, který se specializuje na výkony v oblasti ruky. Tato oblast ho zajímala již v dobách vysokoškolských studií, a právě možnost rozvíjet se v této oblasti byla jedním z důvodů proč si před lety vybral právě příbramskou nemocnici. Od té doby absolvoval řadu kurzů a stáží v České republice i v zahraničí a nyní je to právě on, kdo zákroky v oblasti ruky provádí z celého týmu ortopedů nejčastěji.

Co vás vlastně zajímá právě na chirurgii ruky, v čem je pro vás toto téma tak výjimečné?
Ruka je krásná a zároveň velmi složitá část těla. Ruka má obrovský vliv na celkovou pohodu a zdraví člověka. Je to orgán, který používáme neustále a má i velmi významný kosmetický vliv. Je zajímavé, že v případě komplikovanějších úrazů délka pracovní neschopnosti často závisí právě na přidruženém poranění ruky, kterému se třeba zpočátku nevěnuje taková pozornost. Například po vážné dopravní nehodě, kdy je nutná v první řadě záchrana života pacienta může být nakonec právě neadekvátně řešené poranění drobné kůstky ruky nebo prstu vedoucí k nehybnosti nebo trvalé bolestivosti příčinou trvání pracovní neschopnosti a stesků pacienta. Pokud někdo sice už může chodit, ale nemůže hýbat prsty, tak do práce stejně nastoupit nemůže. V zahraničí se na to klade mnohem větší důraz již v té první fázi léčby. U nás to ještě úplně zvykem není, ale za poslední roky se to výrazně zlepšuje.

Velmi častou diagnózou, se kterou se v ambulanci setkáváte, je syndrom karpálního tunelu. Můžete popsat, co to vlastně je?
Karpální tunel je anatomicky definovaná oblast v zápěstí, jehož dno a strany tvoří kosti a nahoře je pevný zápěstní vaz. V tomto tunelu probíhají šlachy ohybačů prstů a středový nerv. Z určitých příčin, když dojde ke zmenšení prostoru nebo zvětšení objemu tkání uvnitř tunelu se začnou projevovat příznaky z útlaku toho nervu. Šlachy jsou odolné, ale nerv má na sobě drobné cévy, které když se utlačí, tak způsobí horší prokrvení nervu, což vyvolá typické příznaky. Jedná se zejména o brnění prstů, případně dlaní bolesti a změny citlivosti. Pacienti přichází velmi často s tím, že je tyto obtíže probouzí v noci. Přes den se pohybem ruky daří otok vytlačit a obtíže zmírnit. Právě ranní ztuhlost bolest nebo buzení a nutnost vyklepávání rukou v noci je často tou příčinou, která přivede pacienty k vyšetření. Ať už za praktickým lékařem neurologem, nebo ortopedem.

Myslíte si, že počty onemocnění jsou závislé na tom, že dnes mnoho lidí pracuje na počítači?
Jednoznačná příčina prokázána nebyla, ale jedna z možných příčin, které se udávají, je práce s myší a chronický tlak na oblast zápěstí při opření ruky.

V jakém věku se problémy nejčastěji objevují?
Většinou se jedná o věkové rozpětí 40–60 let. A daleko častěji jsou postiženy ženy než muži.

Kolik procent populace se potýká se syndromem karpálního tunelu?
Udává se rozmezí mezi jedním a pěti procenty populace.

Jak probíhá samotné vyšetření a potvrzení diagnózy?
Záleží na konkrétním specialistovi, který pacienta vyšetřuje. Pro mě je velmi důležitá anamnéza tedy to, co mi pacient řekne, že ho trápí a jakým způsobem. Například to, že ho v noci brní prsty, že má ruce po ránu ztuhlé nebo že mu vypadávají předměty z rukou. V tu chvíli začnu přemýšlet o tom, že by se mohlo jednat o karpální tunel. I když jsou projevy u každého trochu jiné, jsou tam jistě společné rysy. Pokud mám podezření na útlak středového nervu, tak ho potvrzujeme EMG vyšetřením. To je elektromyografické vyšetření, které nám je schopno změřit, že v oblasti karpálního tunelu dochází ke zpomalení rychlosti vedení nervu. A také určit jak moc. V některých zemích se běžně operuje i bez tohoto vyšetření, ale v Evropě je zvykem mít diagnózu před zákrokem potvrzenou. Pro naše pacienty je to výhodné, protože dokážeme na základě toho vyšetření trochu předpokládat rychlost ústupu obtíží. Také se někdy ukáže, že problém je někde jinde a je třeba léčit úplně jiným způsobem.

Existuje nějaká prevence?
Je velmi důležité správné držení těla a správný pohybový stereotyp. V případě výskytu příznaků pak především uvolňování, protahování a rehabilitace, případně dlahování. Když má člověk sedavé zaměstnání, je důležité správné nastavení pracovního prostředí a pravidelná pohybová aktivita.

Jaké jsou možnosti léčby?
Podle tíže onemocnění se začíná konzervativní léčbou, kam spadá zejména fyzioterapie, protahování a uvolňování, dále je možnost aplikace protizánětlivých mastí, případně dlah nebo užívání léků na snížení otoku a zlepšení výživy nervů. Velmi často ale pacienti chodí až ve stádiu, kdy je nález poškození nervu těžký a v tu chvíli konzervativní léčba nemá velkou šanci na výrazný úspěch. Pak je třeba operační řešení, které spočívá v uvolnění karpálního vazu. Tím dojde k vytvoření dostatečného prostoru pro nerv a vyživující cévy, které jsou pro jeho správné fungování nezbytné.

Jak náročná je to operace?
Žádná operace není jednoduchá a vždy existují nějaká rizika. Ale vzhledem k tomu, že je to častý zákrok a možná rizika jsou dobře známá, tak se dá říct, že jsme schopni právě ta rizika minimalizovat. Operace se provádí v místním umrtvení. Zákrok samotný tedy není bolestivý. Někdy se nafukuje manžeta na paži, která umožní přehledné operační pole. Já poslední dobou většinou ale aplikuji k místnímu umrtvení ještě adrenalin, který zúží průsvit cév. Díky tomu může být operační pole dostatečně přehledné i bez použití nafouknuté manžety na paži, která někdy nebývá pacienty vnímána příliš komfortně. Poté se z drobného řezu v dlani o délce asi 2,5 cm uvolní a důkladně zkontroluje nerv v jeho průběhu karpálním tunelem. Zákrok samotný trvá asi 10 minut. Poté je třeba ruku nechat v klidu. Někdy se ruka po operaci i fixuje sádrovou dlahou. Převážně z důvodu, aby ji pacient opravdu nechal v klidu. Pokud se hned po operaci uleví a pacient začne příliš brzy ruku zatěžovat, tak je potom celé léčení delší a náročnější. Přibližně 14 dní by měl být opravdu klidový režim a zvýšenou zátěž lze vykonávat až po cca 6-8 týdnech.

Znamená to tedy, že ráno přijdu a odpoledne mohu domů?
Ano, to je forma jednodenní chirurgie. Vzhledem k tomu, že zákrok samotný trvá chvíli, tak vše záleží spíš na rozvržení provozu. Já mám v současné době vyhrazen čas každý týden právě pro zákroky v místním umrtvení. Nejprve potřebou oblast umrtvím, obvykle s přidaným adrenalinem, poté je zapotřebí chvíli čekat, než nastoupí optimální účinek aplikovaných látek a pak provádím operační zákrok. Většinou pacienti stráví v nemocnici dohromady tak hodinu až hodinu a půl.

Vracejí se obtíže po operaci, nebo se dá říct, že má pacient do smrti pokoj?
Ne, že by nebylo možné, že se obtíže vrátí, ale je to vzácné. Někdo bohužel má velké tendence k jizvení tkání a může se tak stát, že se po několika letech obtíže navrátí. Ale naprostá většina pacientů má od obtíží definitivní úlevu. Pokud se obtíže přeci jen vrátí, je třeba provést rozsáhlejší zákrok, při kterém je třeba zkontrolovat celý nerv a ověřit, jestli tam není ještě nějaký jiný problém.

Říkal jste, že aby mohla být konzervativní léčba úspěšná, je vhodné, aby pacient přišel včas. Jak tedy vypadají ty prvotní příznaky?
Člověk si všímá změn citlivosti, nepříjemného brnění a nepříjemných pocitů na ruce, ztuhlosti nebo otoků rukou. Někdo tomu přidává větší váhu, někdo ne. Vnímání příznaků má každý naprosto individuální, někdy i špatně vyživený nerv s jednoznačně prokazatelnou zásadní změnou funkce dělá obtíže jen krátce, nebo malé.

Zpočátku si příznaků často pacient všimne třeba jen po větší fyzické zátěži nebo po ránu. Stačí ruce uvolnit, protáhnout nebo vytřepat a obtíže zase zmizí. Toto stádium pacienta většinou nenutí problém odborně řešit a přichází až když jsou obtíže větší, třeba když ho ruce probouzí v noci. V tu chvíli se ale nezřídka již jedná o těžší nález a konzervativní léčba nemívá dostatečný efekt. Pokud se ale přijde hodně pozdě, může být nerv už téměř mrtvý a pak ani operace nemusí přinést rychlou a úplnou úlevu od potíží.

Jaký je tedy nejhorší scénář?
To je v případě, že ten nerv odumře prakticky úplně. Ten nerv má v sobě vlákna, která vedou citlivost a vlákna, která mají na starosti hybnost drobných svalů v ruce. Pokud nerv přestane fungovat, tak se to projeví nejen změnami citlivosti, případně až úplnou ztrátou citlivosti, ale i oslabením svalové síly, nebo úplným výpadkem funkce některých svalů v ruce. Tyto obtíže pak mohou být nevratné.

Má pak operace smysl?
My nejsme schopni změřit, kolik přesně z nervu už odumřelo. EMG nám něco dokáže říct, ale kolik, kterých vláken už nefunguje, nevíme. Uvolněním karpálního tunelu se nerv zase prokrví a pokud zbyla alespoň nějaká vitální vlákna, pak se dostaví i částečná úleva od obtíží. Většinou to potom trvá daleko déle a výsledek není ideální, ale s dostatečným odstupem se ukáže, že po operaci je to lepší než před ní. Někdy mě i pacienti překvapí, že bych podle výsledků čekal dlouhou a pomalou léčbu, ale pacient přijde za pár týdnů s tím, že jsou obtíže pryč. Je to pokaždé velmi individuální.

S jakými dalšími obtížemi se na ruce setkáváte?
Chirurgie ruky se zabývá chronickými i akutními problémy. Takže jednoznačně rozličné úrazy kostí, vazů, svalů a šlach. Na druhé straně jsou pak změny degenerativní, kdy postupem času přestávají jednotlivé klouby nebo šlachy bezbolestně fungovat, jak mají, a je třeba s tím něco dělat. Dnes umíme třeba i vyměnit jednotlivé klouby na ruce. Na ruce může nefungovat opravdu velká spousta věcí a z toho se nabízí opravdu velká škála postupů a možných operačních zákroků. Je třeba hledat ideální řešení pro každého pacienta, protože pro někoho je třeba důležitá jen bolestivost, pro jiného zase hybnost nebo estetika. Podle toho se vždy snažím s pacientem najít ideální řešení. Je to zároveň obrovská motivace pro mě se dál vzdělávat a nacházet stále další možnosti jak pacientům pomoci.

Co tedy mají dělat lidé, kteří cítí, že mají nějaký problém s rukou a zatím nešli k lékaři, například ze strachu?
Strach nechat se vyšetřit rozhodně není na místě. Nikdo se nebude zlobit, pokud pacient přijde s tím, že vnímá nějaké obtíže, které třeba ještě nejsou k operačnímu řešení. Může zvolit cestu přes praktického lékaře, nebo se objednat přímo k nám. Nikoho rozhodně nevyženeme. Pokud se nejedná o nic vážného, alespoň má pacient jistotu, že je vše v pořádku, nebo pomocí jednoduchých postupů dojde ke zlepšení. Pokud se ukáže něco vážnějšího, probereme možnosti, jak postupovat dál a určitě najdeme společné řešení.